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La tasa mundial de diabetes ha aumentado en un 45 por ciento durante las últimas 2 décadas

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Sin embargo, solo en los Estados Unidos, la tasa de diabetes ha aumentado en un 71 por ciento.

En todo el mundo, la diabetes relacionada con la obesidad se ha vuelto cada vez más frecuente, pero también lo ha hecho el tratamiento.

Un estudio publicado esta semana en la revista médica británica The Lancet revela que la tasa de diabetes aumentó casi a la mitad entre 1990 y 2013, gran parte de la cual está relacionada con un aumento similar en la tasa de obesidad.

El estudio, que fue financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates y recopiló datos de más de 35,000 fuentes de datos en 188 países, encontró que el diagnóstico abrumador para estas poblaciones fue de diabetes tipo 2, que generalmente está relacionada con la obesidad.

Además, ese promedio del 45 por ciento no era indicativo de los países con las poblaciones de mayor riesgo: en los Estados Unidos, la tasa de diabetes aumentó en un 71 por ciento.

La tasa de Arabia Saudita aumentó en un 60 por ciento, la de China en un 56 por ciento y la población diabética de México aumentó en un 52 por ciento.

En términos de prevalencia general, qué tan común era la enfermedad entre la población, Arabia Saudita tenía el porcentaje más alto de personas afectadas con 17.817 casos por cada 100.000 personas en 2013.

La buena noticia es que, a medida que la enfermedad se vuelve más común, la atención médica y los medicamentos también se han vuelto más sofisticados.

"A fin de cuentas, la carga está bajando; es mejor estar vivo, incluso si tienes una discapacidad", dijo a The New York Times Theo Vos, profesor de salud global en el Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud. "Pero la desventaja es que se requieren muchos más recursos del sistema de salud para tratar a las personas con estos problemas crónicos".


Programa de prevención de la diabetes (DPP)

El Programa de Prevención de la Diabetes (DPP) patrocinado por el NIDDK y el Estudio de Resultados DPP (DPPOS) en curso son estudios importantes que cambiaron la forma en que las personas abordan la prevención de la diabetes tipo 2 en todo el mundo. El DPP demostró que las personas con alto riesgo de diabetes tipo 2 pueden prevenir o retrasar la enfermedad al perder una cantidad modesta de peso mediante cambios en el estilo de vida (cambios en la dieta y aumento de la actividad física). También se descubrió que tomar metformina, un medicamento genérico seguro y eficaz para tratar la diabetes, previene la enfermedad, aunque en menor grado.

El DPPOS ha seguido siguiendo a la mayoría de los participantes del DPP desde 2002. Hasta la fecha, el DPPOS ha demostrado que los participantes que participaron en el Programa de cambio de estilo de vida del DPP o que están tomando metformina continúan previniendo o retrasando la diabetes tipo 2 durante al menos 15 años. El DPPOS también ha demostrado que el Programa de cambio de estilo de vida del DPP es rentable (los costos se justifican por los beneficios de la prevención de la diabetes, la mejora de la salud y la reducción de los costos de atención médica) y la metformina ahorra costos (conduce a pequeños ahorros en los costos de atención médica). ) Después de 10 años. Los investigadores del DPPOS también continúan siguiendo otros problemas de salud de los participantes, como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares (enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos), daños a los nervios, enfermedades renales y enfermedades oculares. A medida que los participantes envejecen, los investigadores están siguiendo los problemas de salud relacionados con la edad, como problemas con la función física y dificultades con el pensamiento o la memoria.

El NIDDK se basó en el éxito del DPP al financiar investigaciones adicionales para hacer versiones modificadas del Programa de cambio de estilo de vida del DPP que sean más rentables y estén más disponibles para las decenas de millones de estadounidenses en riesgo de diabetes tipo 2. Varias versiones grupales modificadas del Programa de Cambio de Estilo de Vida de DPP han demostrado ser muy prometedoras. Una versión probada en YMCA ahora está ampliamente disponible en los Estados Unidos a través de una asociación con el Programa Nacional de Prevención de la Diabetes de los CDC. A partir de 2018, Medicare cubrirá la participación en el Programa Nacional de Prevención de la Diabetes de los CDC para aquellos que sean elegibles.


Abstracto

Antecedentes y objetivos de amplificación

La diabetes tipo 2 está aumentando tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo debido a la popularidad del estilo de vida occidental y la estructura de la población. Luego, esta revisión sistemática tuvo como objetivo identificar la prevalencia y la tendencia de la diabetes en la región de Oriente Medio.

Método

Buscamos en Google Scholar, PubMed y Medline desde 2000 hasta 2018. Los términos MeSH fueron una combinación de "diabetes", "prevalencia", "diabetes mellitus", "diabetes tipo 2", "Nombre de los países" y "Oriente Medio". Las estimaciones agrupadas se obtuvieron mediante modelos de efectos aleatorios para tener en cuenta la variación entre los estudios.

Hallazgo

De los 669 artículos identificados inicialmente, un total de 50 informes con 4.263.662 sujetos cumplieron los criterios de inclusión. La prevalencia combinada de diabetes en la región fue de aproximadamente 14,6% (IC del 95%: 11,6-17,5) que varió del 2,6% (IC del 95%: 2,5-2,6) al 21,9 (IC del 95%: 16,8-17,5) entre países. Por lo tanto, aproximadamente un total de 46 millones de personas padecen diabetes en el Medio Oriente según la estimación combinada mencionada anteriormente.

Conclusión

El patrón y la tendencia creciente de la diabetes durante los últimos 20 años en el área de estudio son alarmantes y subrayan el punto de que la máxima reducción del riesgo de desarrollar diabetes debe ser una de las principales prioridades de salud.


Resultados

Carga global de diabetes mellitus

Los casos de incidencia mundial de diabetes mellitus aumentaron en un 102,9%, de 11.303 × 10 3 (95% IU, 10.582 × 10 3-12.102 × 10 3) en 1990 a 22.936 × 10 3 (95% IU, 21.083 × 10 3-25.041 × 10 3) en 2017. La ASIR global aumentó de 234 / 100.000 personas (95% IU, 219–249) en 1990 a 285 / 100.000 personas (95% IU, 262–310) en 2017 (EAPC = 0,87, 95% CI: 0,79-0,96) (Tabla 2).

El número de casos incidentes de diabetes mellitus aumentó en ambos sexos de 1990 a 2017. Los casos incidentes en hombres aumentaron en un 103,3%, de 5791 × 10 3 (95% IU, 5407 × 10 3 –6214 × 10 3) en 1990 a 11.770 × 10 3 (IU del 95%, 10,839 × 10 3-12,850 × 10 3) en 2017, y el ASIR aumentó significativamente con un EAPC de 0,89 (IC del 95%, de 0,81 a 0,99), pasando de 240 / 100.000 personas (95% % IU, 225-256) en 1990 a 295 / 100.000 personas (95% IU, 272-321) en 2017, mientras que en las mujeres aumentó en un 102,6%, de 5512 × 10 3 (95% IU, 5162 × 10 3 - 5886 × 10 3) en 1990 a 11,166 × 10 3 (95% IU, 10,244 × 10 3 –12,217 × 10 3) en 2017 y el ASIR aumentó de 227 / 100,000 personas (95% IU, 213–243) en 1990 a 274 / 100.000 personas (95% IU, 252–299) en 2017 y el ASIR aumentó anualmente un promedio de 0,85 (0,77–0,94). Los hombres tuvieron más casos incidentes y ASIR que las mujeres en 1990 y 2017 (Tabla 2).

A nivel regional, el ASIR de la diabetes mellitus aumentó en las cinco regiones de IDE de 1990 a 2017 (figura 1). El aumento de ASIR fue mayor en las regiones de alto SDI (EAPC = 1,05, IC del 95%: 0,92–1,17) y más pequeño en las regiones de bajo SDI (EAPC = 0,79, IC del 95%: 0,71–0,88) (Tabla 2). A nivel geográfico, los casos incidentes de diabetes mellitus aumentaron de 1990 a 2017 en las 21 regiones geográficas (Tabla 2), siendo el mayor aumento en África subsahariana occidental (203,6%) y el más bajo en Europa del Este (14,0%) . La incidencia de diabetes mellitus aumentó de 1990 a 2017 en las 19 regiones geográficas (Fig.2). El mayor aumento de ASIR se encontró en América del Norte de altos ingresos (EAPC = 1,98, IC del 95%: 1,64-2,31), mientras que la mayor disminución se encontró en América Latina tropical (EAPC = - 0.30, IC del 95%: de - 0.40 a - 0.19) (Tabla 2).

El ASIR de diabetes mellitus causada por regiones SDI, de 1990 a 2017. Los datos de cinco regiones SDI se presentan en el panel superior derecho. (ASIR, tasa de incidencia estandarizada por edad IDE, índice sociodemográfico)

El ASIR de diabetes mellitus a nivel regional. La columna de la izquierda en cada grupo son datos de casos en 1990 y la columna de la derecha en 2017. Esos datos de ciertas regiones se pueden ver en la parte superior derecha del panel (ASIR, tasa de incidencia estandarizada por edad)

A nivel nacional, los casos incidentes de diabetes mellitus aumentaron más en los Emiratos Árabes Unidos (964,1%) y disminuyeron más en Bulgaria (-0,7%) (Fig. 3b, Tabla S4). Además, en cuanto al número absoluto, el mayor número de casos nuevos en 2017, se registró en India (3.639.083 × 103 casos), seguida de China (3.338.131 × 103 casos) y EE. UU. (1.388.743 × 103 casos) ( Tabla S4). El ASIR de diabetes mellitus varió considerablemente en todo el mundo en 2017, siendo el más alto en Kiribati (970 / 100.000 personas), seguido por Fiji y Samoa Americana (estos países no están marcados en el mapa en la figura), y el más bajo en Colombia (187 / 100.000 personas), seguido de Japón y China (Fig. 3a, Tabla S4). El aumento de ASIR fue mayor en Mauricio (EAPC = 2,56, IC del 95%: 2,32-2,81), seguido de Sri Lanka y los EE. UU. Y la disminución de ASIR fue mayor en Groenlandia (EAPC = -1,32, IC del 95%: de- 1,38 a -1,26) seguidos por Etiopía y Singapur de 1990 a 2017 (Fig. 3c).

La carga mundial de morbilidad de la diabetes mellitus para ambos sexos en 194 países y territorios. (a) El ASIR de diabetes mellitus en 2017 (B) El cambio relativo en los casos incidentes de diabetes mellitus entre 1990 y 2017 (C) El EAPC de diabetes mellitus ASIR de 1990 a 2017. Se anotaron los países con un número extremo de casos / evolución. ASIR, tasa de incidencia estandarizada por edad EAPC, variación porcentual anual estimada (Los mapas fueron elaborados por los autores según los datos correspondientes)

El examen de la relación entre todos los grupos de edad y la incidencia mostró que la incidencia de diabetes mellitus aumentó desde el grupo de 0-1 años, alcanzó su punto máximo en el grupo de 55-59 años, después de lo cual disminuyó ligeramente en el grupo de 70-74 y aumentó en 75- 79 y luego disminuyó en ambos sexos en 1990 y 2017 (Fig.4).

Incidencia de diabetes mellitus por grupo de edad (por cada 100.000 personas) por sexo en 1990 y 2017

Además, nuestro estudio informó los casos prevalentes y la prevalencia de diabetes mellitus de las regiones geográficas. El número de pacientes con diabetes mellitus aumentó en diferentes grados en 21 regiones geográficas y la prevalencia de diabetes mellitus aumentó en 19 regiones geográficas (excepto Australasia y América Latina Tropical) de 1990 a 2017 (Tabla S3).

Diabetes tipo 1

T1DM representó casi el 1.8% (norte = 400 × 10 3) del número total de casos incidentes de diabetes mellitus en 2017, mientras que la proporción superó el 5,0% en Groenlandia. A nivel mundial, el número de casos incidentes anuales aumentó con 291 × 10 3 (95% IU, 263 × 10 3-323 × 10 3) en 1990 y 400 × 10 3 (95% IU, 362 × 10 3 - 442 × 10 3) en 2017 (Tabla S1, Fig. S3A). El ASIR global de T1DM mostró una tendencia creciente con un EAPC de 0.34 (IC del 95%: 0.30–0.39) de 1990 a 2017 (Tabla S1).

El número absoluto de casos incidentes en varones se observó con 160 × 10 3 (95% UI, 145 × 10 3 –177 × 10 3) en 1990 y 211 × 10 3 (95% UI, 200 × 10 3 –244 × 10 3) ) en 2017 (el número de casos ha aumentado en 1990-2017 excepto 1994, Fig. S3A), mientras que en mujeres de 131 × 10 3 (95% IU, 118 × 10 3 –145 × 10 3) a 179 (95% IU, 162 × 10 3 –198 × 10 3) (Tabla S1). El ASIR de T1DM aumentó de 1990 a 2017 y el ASIR aumentó anualmente un promedio de 0.34 (0.30–0.39) en hombres y mujeres (Tabla S1).

A nivel regional, los casos incidentes de DM1 aumentaron en las cinco regiones de IDE de 1990 a 2017 (Fig. S4A). El ASIR de T1DM aumentó en cuatro regiones de SDI de 1990 a 2017 entre el mayor aumento en el SDI alto (Fig. S5A), mientras que el ASIR se mantuvo estable en las regiones de SDI bajo (EAPC = 0,00, IC del 95%: - 0,03–0,02) (Tabla S1). A nivel geográfico, el número de casos de incidencia de DM1 aumentó en 18 regiones geográficas (Fig. S6A), siendo el mayor aumento en África subsahariana occidental (129,6%), seguida de África subsahariana central (123,2%). El número de casos de DM1 disminuyó en tres regiones: países de ingresos altos de Asia Pacífico (- 21,6%), Europa central (- 2,1%) y Asia oriental (- 0,2%). El mayor aumento de ASIR se observó en Europa occidental (EAPC = 1,20, IC del 95%: 1,04–1,36), seguido de Australasia y Europa central (Tabla S1, Fig. 5, Fig. S7A).

Las EAPC de diabetes mellitus (diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2) ASIR de 1990 a 2017 a nivel mundial, regional y nacional

A nivel nacional, el mayor aumento de casos incidentes de DM1 se observó en Qatar (493,5%) seguido de los Emiratos Árabes Unidos (382,0%) y Afganistán (257,6%) (Fig. S1B). Mientras tanto, la mayor disminución se encontró en Georgia (- 31,9%), seguida de Bosnia y Herzegovina (- 26,6%) (Fig. S1B, Tabla S4). El ASIR de T1DM fue más alto en Noruega (20 / 100,000 personas), seguido por Canadá y Uruguay y más bajo en Vietnam (2 / 100,000 personas) en 2017 (Fig. S1A, Tabla S4). La ASIR en el país con la tasa más alta (Noruega) fue 10 veces mayor que la tasa más baja (Vietnam). El mayor aumento en ASIR de T1DM se observó en Francia (EAPC = 2,11, IC del 95%: 1,93-2,29), y la mayor disminución en ASIR se encontró en Finlandia (EAPC = - 0,72, IC del 95%: de - 0,44 a - 1.00) (Fig. S1C, Tabla S4).

La relación entre todos los grupos de edad y la incidencia reveló que la incidencia de DM1 aumentó del grupo de 0 a 1 al de 5 a 9 años, alcanzó su punto máximo en el grupo de 5 a 9 años y disminuyó a los valores más bajos en el de 60 a 64 años. grupo, después de lo cual aumentó ligeramente en ambos sexos en 1990 y 2017 (Fig. S8A).

El número de pacientes con DM1 aumentó en diferentes grados en 21 regiones geográficas y la prevalencia de DM1 aumentó en 19 regiones geográficas (excepto el sur de Asia y América Latina tropical) de 1990 a 2017 (Tabla S3).

Diabetes tipo 2

La DM2 representó el 98,3% (22.535 × 10 3) del número total de casos incidentes de diabetes mellitus en 2017. El número absoluto de casos incidentes de diabetes mellitus en todo el mundo aumentó en un 104,6%, de 11.013 × 10 3 (10.283 × 10 3-11.811 × 10 3) en 1990 a 22,535 × 10 3 (20,694 × 10 3 –24,627 × 10 3) en 2017 (Tabla S2 ,, Fig. S3B). La ASIR global de T2DM mostró una tendencia creciente con 228 / 100.000 personas (95% IU, 214–244) en 1990 y 279 / 100.000 personas (95% IU, 257-304) en 2017, con un EAPC de 0,89 (95% CI: 0,80-0,97) (Tabla S2).

El número absoluto de casos incidentes en varones se mostró con 5631 × 10 3 (95% IU, 5247 × 10 3 –6055 × 10 3) en 1990 y 11,549 (95% IU, 10,615 × 10 3 –12,626 × 10 3) en 2017 (El número de casos ha aumentado en 1990-2017 excepto 1994, Fig. S3B), mientras que en mujeres de 5382 × 10 3 (95% IU, 5028 × 10 3 –5757 × 10 3) a 10,987 × 10 3 (95% UI, 10.067 × 10 3 –12.037 × 10 3) (Tabla S2). El ASIR de T2DM aumentó en 1990-2017 y el ASIR aumentó anualmente un promedio de 0,91 (0,82-1,00) en hombres y 0,86 (0,78-0,95) en mujeres (Tabla S2).

A nivel regional, los casos incidentes y ASIR de T2DM aumentaron en las cinco regiones SDI desde 1990 hasta 2017 (Fig. S4B, Fig. S5B). El aumento en ASIR de T2DM fue mayor en las regiones con IDE alto (EAPC = 1,06, IC del 95%: 0,93-1,19), mientras que el aumento fue más pequeño en las regiones con SDI medio-alto en 1990-2017 (EAPC = 0,63, IC del 95% : 0.48-0.78) (Tabla S2, Fig. S5B).

A nivel geográfico, el número de casos de DM2 aumentó en las 21 regiones (Fig. S6B), con el mayor aumento observado en África subsahariana occidental (207,4%), seguida de África del Norte y Oriente Medio (199,3%). y el menor aumento se registró en Europa del Este (14,3%). El aumento de ASIR fue mayor en los países de ingresos altos de América del Norte (EAPC = 2,07, IC del 95%: 1,72-2,42), seguido por el sur y el oeste de África subsahariana y la mayor disminución de ASIR se encontró en América Latina tropical (EAPC = - 0,30, IC del 95%: - 0,40– - 0,20) (Fig. 5, Tabla S2, Fig. S7B).

En los 194 países en 2017, el 36% de los casos incidentes de DM2 ocurrieron en India, China y los EE. UU., Mientras que el 10% de ellos ocurrieron en Indonesia, México y Pakistán. El mayor aumento de casos incidentes de DM2 se encontró en los Emiratos Árabes Unidos (975,8%) y la mayor disminución se encontró en Bulgaria (- 0,4%) (Tabla S4, Fig. S2B). La ASIR de T2DM fue más alta en Kiribati (968 / 100.000 personas), seguida de Fiji y Samoa Americana. y el más bajo en Japón (177 / 100.000 personas) en 2017 (Fig. S2A, Tabla S4). El ASIR en el país con la tasa más alta (Kiribati) fue casi 6 veces mayor que en el país con la tasa más baja. El mayor aumento de ASIR se registró en Mauricio (EAPC = 2,57, IC del 95%: 2,33-2,82), seguido de EE. UU. (EAPC = 2,38, IC del 95%: 1,97-2,78), y la mayor disminución se registró en Groenlandia (EAPC = - 1,41, IC del 95%: de - 1,47 a - 1,35) (Tabla S4, Fig. S2C).

El estudio mostró que la incidencia de DM2 aumentó del grupo de edad de 10 a 14 años al grupo de edad de 55 a 59, alcanzó su punto máximo en el grupo de edad de 55 a 59, después de lo cual disminuyó ligeramente en ambos sexos en 1990 y 2017 (Fig. S8B) .

El número de pacientes con T2DM aumentó en diferentes grados en 21 regiones geográficas y la prevalencia de T2DM aumentó en 19 regiones geográficas (excepto Australasia y América Latina Tropical) de 1990 a 2017 (Tabla S3).

Como se muestra en la Figura 6, se detectó una asociación significativa entre EAPC y el IDH en 2017. El IDH en 2017 puede servir como un sustituto del nivel y la disponibilidad de atención médica en cada país, y se detectó una correlación negativa significativa entre EAPC y IDH (ρ = - 0,21, pag = 0,006) entre los cuales EAPC se correlacionó positivamente con el IDH (ρ = 0,59, pag & lt 0,0001) en la diabetes tipo 1 (Fig. S9A), y se correlacionó negativamente con el IDH (ρ = - 0,23, pag = 0,002) en diabetes tipo 2 (Fig. S9B). A medida que aumentó el IDH, los países experimentaron una disminución más constante en la ASIR de diabetes mellitus de 1990 a 2017. Además, el estudio encontró que la ASIR de T1DM difería con la latitud y cuanto más lejos del ecuador, mayor fue la ASIR en 2017 ( ρ = 0,61, pag & lt 0,0001) (Fig. S10).

La correlación entre las EAPC y el índice de desarrollo humano en 2017 a nivel nacional. Los círculos representan países que estaban disponibles según los datos del IDH. El tamaño del círculo aumenta con los casos incidentes de diabetes mellitus. Los índices ρ y pag los valores presentados se derivaron del análisis de correlación de Pearson.EAPC, cambio porcentual anual estimado IDH, índice de desarrollo humano


FISIOPATOLOGÍA

Existen varios mecanismos posibles en los que la diabetes conduce a un accidente cerebrovascular. Estos incluyen disfunción del endotelio vascular, aumento de la rigidez arterial en edades tempranas, inflamación sistémica y engrosamiento de la membrana basal capilar. Las anomalías en el llenado diastólico del ventrículo izquierdo temprano se observan comúnmente en la diabetes tipo II. Los mecanismos propuestos de insuficiencia cardíaca congestiva en la diabetes tipo II incluyen enfermedad microvascular, alteraciones metabólicas, fibrosis intersticial, hipertensión y disfunción autonómica (Figura 1). La función del endotelio vascular es fundamental para mantener la integridad estructural y funcional de las paredes de los vasos, así como el control vasomotor. El óxido nítrico (NO) media la vasodilatación y su menor disponibilidad puede causar disfunción endotelial y desencadenar una cascada de aterosclerosis. Por ejemplo, la vasodilatación mediada por NO está alterada en individuos con diabetes, posiblemente debido a una mayor inactivación de NO o una disminución de la reactividad del músculo liso al NO. Los individuos con diabetes tipo II tienen arterias más rígidas y menor elasticidad en comparación con los sujetos que tienen un nivel de glucosa normal. La diabetes de tipo I se asocia más a menudo con un deterioro estructural temprano de la arteria carótida común, comúnmente reflejado como un aumento del grosor íntima-medial, y se considera como un signo temprano de aterosclerosis. Con frecuencia se observa un aumento de la respuesta inflamatoria en personas con diabetes, la inflamación juega un papel importante en el desarrollo de la placa aterosclerótica. La proteína C reactiva, las citocinas y la adiponectina son los principales marcadores séricos de inflamación. La proteína C reactiva y los niveles plasmáticos de estas citocinas, incluidas la interleucina-1, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral - & # x003b1, son predictores independientes del riesgo cardiovascular. La adiponectina parece ser un modulador del metabolismo de los lípidos y la inflamación sistémica. Un nivel bajo de adiponectina en sí también se ha asociado con ECV.

Posibles mecanismos de accidente cerebrovascular en personas con diabetes.


Manejo de la diabetes mellitus en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica común que afecta a los seres humanos en todo el mundo. Durante los últimos años, la incidencia de diabetes ha aumentado y ha recibido más atención. Además de las poblaciones crecientes de DM, las complicaciones de la DM implican lesiones en más órganos, como el corazón y el daño de los vasos cerebrales. Las complicaciones de la DM pueden reducir la calidad de vida y acortar la esperanza de vida y eventualmente también impedir el desarrollo social y económico. Por lo tanto, las medidas eficaces para frenar la aparición y el desarrollo de la diabetes ayudan a mejorar la calidad de vida de los pacientes, retrasan la progresión de la DM en la población y alivian la carga social. El hígado se considera un vínculo importante en el manejo y control de la DM, incluido el alivio del metabolismo de la glucosa y el metabolismo de los lípidos y otros a través del almacenamiento de glucosa y la generación de glucosa endógena a partir del glucógeno almacenado en el hígado. La cirrosis hepática es una enfermedad crónica muy común, que a menudo reduce la calidad de vida y disminuye la esperanza de vida. Según un creciente cuerpo de investigación, la diabetes muestra una estrecha correlación con la hepatitis, la cirrosis hepática y el cáncer de hígado. Además, la coexistencia de complicaciones hepáticas aceleraría el deterioro de los pacientes con diabetes. La cirrosis hepática y la diabetes se influyen mutuamente. Por lo tanto, además de los tratamientos farmacológicos y las intervenciones en el estilo de vida, el control eficaz de la cirrosis podría ayudar a un mejor control de la diabetes. Cuando se trata de diferentes etiologías de cirrosis hepática, diferentes métodos terapéuticos, como el tratamiento antiviral, pueden ser más efectivos. El control efectivo de la cirrosis podría ser una estrategia para un mejor manejo de la diabetes.

1. Introducción

En 2015, había aproximadamente 415 millones de pacientes con diabetes mellitus (DM) de entre 20 y 79 años, y los investigadores calcularon aproximadamente 642 millones de nuevos pacientes en las próximas 2 décadas [1]. Entre las múltiples etiologías de la DM, la deficiencia de insulina y / o la resistencia a la insulina (RI) son las más importantes. Los trastornos metabólicos a largo plazo incluyen complicaciones macrovasculares y microvasculares, que posteriormente inducen daño a múltiples sistemas, como casos de disfunción del sistema circulatorio e insuficiencia renal. Las complicaciones cardiovasculares ocurren en la mayoría de las poblaciones diabéticas, mientras que las complicaciones renales ocurren con mayor frecuencia en pacientes asiáticos con DM [2]. Además de las complicaciones crónicas comunes de la DM, las complicaciones agudas graves, como la cetoacidosis diabética (CAD) o el estado hiperosmolar hiperglucémico diabético, afectan gravemente los resultados clínicos y, en ocasiones, incluso se convierten en enfermedades potencialmente mortales [3]. En 2017, la mortalidad por DM fue de 1,37 millones [3].

El hígado contribuye a los procesos metabólicos del cuerpo y tiene una función vital, especialmente en la homeostasis de la glucosa. El glucagón en el hígado promueve la degradación del glucógeno a través de una serie de reacciones. La síntesis de glucógeno está regulada principalmente por la insulina [4]. Recientemente, más y más estudios han informado de la asociación de la diabetes con enfermedades hepáticas crónicas, cirrosis, cáncer de hígado e incluso cánceres colorrectal, pancreático y renal [5, 6]. La cirrosis es la undécima causa más común de mortalidad, provocando 1,16 millones de muertes de civiles al año en todo el mundo [7]. Los factores etiológicos comunes de la cirrosis comprenden la acumulación de hígado graso no alcohólico (NAFLD), virus y consumo excesivo de alcohol. Existe una fuerte correlación entre cirrosis e hiperglucemia [8].

A diferencia de las estrategias tradicionales para el manejo de la diabetes, como la actividad física de intensidad moderada y el manejo del estilo de vida como la reducción del tabaco, y las intervenciones farmacológicas [2], para retrasar la progresión de la enfermedad hepática, parece ser vital para prevenir las consecuencias adversas causadas por la DM. [5]. Esta revisión explora los posibles mecanismos entre la DM y las enfermedades hepáticas, así como el manejo diferenciado de la diabetes en pacientes con DM con enfermedades hepáticas.

2. La interrelación entre la DM y la enfermedad del hígado graso no alcohólico o alcohólico y los posibles mecanismos entre ellos

2.1. Características epidemiológicas de NAFLD o enfermedad hepática alcohólica (ALD)

La EHGNA puede convertirse en una de las razones habituales de los trasplantes de hígado en 2030 en los países occidentales [9]. Al igual que las enfermedades hepáticas virales, existen varios patrones de NAFLD diferentes según sus características patológicas, que incluyen esteatosis, esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y cirrosis acompañada incluso de carcinoma hepatocelular (HCC). Según las características patológicas, la ALD se puede dividir en tres estadios: esteatosis simple, esteatohepatitis y fibrosis o cirrosis hepática. La mayoría de los pacientes con ALD tienen esteatosis, mientras que sólo un pequeño porcentaje de estos pacientes progresa a fibrosis hepática [10]. La incidencia de EHGNA aumenta año tras año, probablemente llegando a 101 millones en 2030 [7]. La EHGNA influye no sólo en la carga de morbilidad y mortalidad relacionada con el hígado, como el deterioro grave de la estructura y función hepática, con insuficiencia hepática cirrótica y CHC, sino también en complicaciones extrahepáticas como la DM [11].

2.2. Interacción entre DM y NAFLD o ALD
2.2.1. Efecto de la DM en NAFLD / o ALD

Los pacientes con DM tienen más probabilidades de desarrollar fibrosis avanzada y NAFLD [11]. Para los pacientes con EHGNA con DM, además de un mayor riesgo de desarrollo fibrótico o cirrótico, la probabilidad de padecer tumores hepáticos malignos, hospitalización y muerte por enfermedad hepática también muestra una tendencia ascendente [11, 12]. Según un estudio retrospectivo realizado por McPherson et al. en 2016 en 108 pacientes con EHGNA, la DM fue un predictor independiente de la progresión de la fibrosis y los pacientes con EHGNA con DM también mostraron un grado más severo de fibrosis o cirrosis (

Se realizó un estudio retrospectivo en los Estados Unidos en el que se inscribieron 480 pacientes con hígado graso, independientemente del daño hepático inducido por el alcohol (2004-2011). Los resultados mostraron que los pacientes diabéticos tenían una probabilidad 3 veces mayor de desarrollar cirrosis o tumores hepáticos malignos, mientras que no había una discrepancia obvia en la probabilidad de supervivencia. Para los pacientes diabéticos con NAFLD, el número de pacientes con cirrosis o morbilidad asociada con cirrosis al comienzo del estudio (51 de 160 frente a 24 de 155,

) fue más que eso para los no diabéticos. Entre los pacientes con ALD o NAFLD con diabetes, la patogenia de la cirrosis, la encefalopatía hepática y el cáncer de hígado fue más rápida que entre los no diabéticos, mientras que los otros dos grupos no mostraron diferencias estadísticas en las tasas de supervivencia al final del período de seguimiento. [12].

2.2.2. Efecto de NAFLD / ALD en DM

En los últimos años, varios estudios han sugerido que la EHGNA suele desencadenar una serie de complicaciones extrahepáticas, como DM, riesgos incrementales de tumor de colon [6], ECV, enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedades del sistema endocrino [9, 14].

Un metanálisis que contenía 19 estudios sugirió que NAFLD aumentaba el riesgo de DM (razón de riesgo de efectos aleatorios (HR) 2,22) en contraste con aquellos sin NAFLD, y el intervalo de confianza (IC) del 95% para ello era 1,84-2,60 en particular, los pacientes con cirrosis eran más propensos a la progresión de la DM (HR de efectos aleatorios 4,74; IC del 95%: 3,54-5,94) [15]. Otro estudio que incluyó a 70.303 pacientes con NAFLD sin diabetes u obesidad con una duración de seguimiento ≥7,9 años sugirió que NAFLD era un predictor independiente de DM incluso dentro del rango de peso normal [16]. Con un seguimiento continuo, 852 sujetos desarrollaron DM (rango intercuartílico mediano (RIQ) 3,71 (2,03) años) [16]. La proporción de pacientes con NAFLD fibrótica y cirrótica avanzada que desarrollaron DMT2 fue mayor que la de aquellos sin fibrosis o cirrosis (89% frente a 47%) [13]. Los efectos de la cirrosis relacionada con NAFLD sobre la diabetes aumentaron el riesgo de DM y también promovieron el deterioro de las complicaciones diabéticas [6, 14]. Cada vez más, los estudios indican que la EHGNA podría ser un factor de riesgo independiente que influye en la ECV [9].

Las complicaciones de la DM inducidas por NAFLD también aparecen en la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) [17, 18]. Un estudio retrospectivo de 286 sujetos con DM1 mostró que la población con NAFLD tenía un mayor riesgo de ECV que aquellos sin NAFLD (17,3% frente a 1,5%). NAFLD aumentó el riesgo de eventos de ECV (HR 8.16, IC 95% 1.9-35.1,

) [17]. Además, la incidencia de ERC en pacientes con DM1 fue mayor que en aquellos sin EHGNA (HR 2,85; IC del 95%: 1,59 a 5,1). La EHGNA se consideró un factor de riesgo para la aparición de ERC entre los pacientes con DM1 [18].

Una cohorte de un estudio del Reino Unido de 134,368 personas diabéticas con enfermedad de hígado graso múltiple causada por ALD (

) se observó en diferentes períodos de tiempo para eventos de ECV (4,3 años) y mortalidad (4,7 años). Este resultado indicó que los pacientes con DM con ALD o NAFLD que habían sido hospitalizados tenían más probabilidades de desarrollar eventos de ECV, cánceres y mortalidad por todas las causas que aquellos sin enfermedad hepática [6]. Esta correlación sugiere una relación entre la incidencia de ECV, ALD y NAFLD. La reversión de la ALD y la NAFLD en una etapa más temprana se puede lograr mediante cambios en el estilo de vida, como la abstinencia, la pérdida de peso y el ejercicio [6, 8, 19].

2.3. Los mecanismos probables de NAFLD / ALD

La ALD es causada principalmente por el consumo excesivo de alcohol. Los pacientes con ALD se caracterizan principalmente por esteatosis, pero solo un pequeño porcentaje de estos pacientes progresa a fibrosis hepática. Los polimorfismos genéticos del citocromo p450 (CYP) 2E1 [10] y otras enzimas implicadas en el metabolismo del etanol podrían afectar la gravedad de la esteatohepatitis alcohólica. La adiponectina, una proteína que se asocia con la sensibilidad a la insulina, es un productor endógeno de adipocitos, mientras que la hipoadiponectinemia está relacionada con la resistencia a la insulina [10].

Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con cirrosis relacionada con ALD se asocia con el consumo excesivo de alcohol. Los metabolitos y subproductos del etanol se metabolizan directamente en el páncreas, lo que puede dañar las células acinares [20, 21]. A través de la activación de las respuestas inflamatorias y la disfunción endotelial, la matriz extracelular (MEC), el acetaldehído y las especies reactivas de oxígeno (ROS) se producen y depositan aún más, activando aún más los factores de transcripción que comprenden el factor nuclear. κB (NF-κB), así como la proteína activadora-1 (AP-1) [21, 22].

Todos estos cambios pueden causar daño a las células vasculares y angiogénesis. Además de estos cambios, necrosis o apoptosis de las células acinares, factores de crecimiento proliferativos y profibrinógenos, incluido el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), TGF-α [21] y el factor de crecimiento conectivo (CTGF) [23] están involucrados en la fibrogénesis. Esta vía induce pancreatitis crónica caracterizada por atrofia y fibrosis de las células acinares, lo que conduce a disfunción glandular exocrina y endocrina [20, 21].

El depósito inmoderado de grasa en el hígado de pacientes con NAFLD atenúa la señalización de la insulina, lo que conduce a la IR y al metabolismo hepático anormal. Este mecanismo casi duplicó la incidencia de DM [9]. Además de la RI, las complicaciones vasculares crónicas de la diabetes incluyen aterosclerosis, peor control de la glucosa en sangre y desequilibrio de los procesos inflamatorios anticoagulantes y procoagulantes, que aumentan secuencialmente la aparición de eventos de ECV, especialmente entre los pacientes con NAFLD con fibrosis o cirrosis [11]. Además, el CHC aumenta mediante reacciones inflamatorias [9]. El estrés oxidativo (OS) inducido por ROS y la inflamación desempeñan una función importante, lo que conduce a la muerte de las células hepáticas y al daño de los tejidos [19, 22].

El aumento de los ácidos grasos libres (AGL) en circulación puede ser vital para la RI, la inflamación, la obesidad, la DM2 y la hipertensión (HTA) [22, 24]. La inactivación mediada por FFA de la fosfoinositido 3-quinasa (PI3K) [22] se asocia con IR, que altera la señalización de la insulina hepática, en el tejido graso y el sistema musculoesquelético [24, 25]. Además de la alternancia de la señalización de la insulina y los AGL, algunas proteínas particulares que se originan en el hígado, que también se denominan hepatocinas, están relacionadas con la inducción de disfunción metabólica [26]. Entre ellos, la proteína de unión al retinol 4 (RBP4) [26] se correlaciona positivamente con una mayor concentración de RI. Además, el suministro de fetuina-A, fetuina-B y selenoproteína P (SeP) en la sangre tiene actividades autocrinas, paracrinas y endocrinas, que promueven el desarrollo de aterosclerosis regulando la disfunción endotelial e infiltrando células inflamatorias de la pared del vaso. causando múltiples trastornos metabólicos [26, 27]. Como resultado del aumento continuo de la secreción de hepatocinas, aumentan los trastornos asociados con la generación y descomposición de glucógeno junto con la incidencia de DM, ECV y EHGNA [9, 26, 27].

2.4. Manejo de DM y NAFLD / ALD

La prevalencia de NAFLD aumenta hasta aproximadamente un 70-75% entre los pacientes diabéticos [14]. NAFLD y T2DM aumentan la incidencia de cáncer de hígado y ECV, mientras que la regulación de NAFLD disminuye el riesgo de DM y otras complicaciones extrahepáticas [9].

O el exceso de generación de receptor activado por proliferador de peroxisoma-γ (PPAR-γ) o la subexpresión de la apoptosis de los hepatocitos participa en el aumento de la sensibilidad de la insulina [19], lo que podría lograrse mediante una mejora regular de la EHGNA mediante la reducción del contenido de lípidos en el hígado y el aumento de ácido alifático. β-oxidación [19, 25]. El ejercicio físico para adelgazar y obtener un buen control de la glucosa en sangre podría mejorar los niveles de algunas enzimas antioxidantes y mediadoras de la antiinflamatoria. Estas intervenciones inhiben aún más la sobreexpresión de ROS y SG entre los pacientes con NAFLD [19] y logran el máximo control de la progresión de la enfermedad. El tratamiento para regular la flora intestinal disminuye la susceptibilidad de EHGNA y las complicaciones vasculares crónicas de la DM [11].

3. La interrelación entre la DM y las enfermedades hepáticas inducidas por el virus de la hepatitis C (VHC)

3.1. Características epidemiológicas de las enfermedades relacionadas con el VHC

El VHC es un problema de salud importante que afecta a los seres humanos en todo el mundo y tiene una alta diversidad genética de siete genotipos y más de 80 subtipos. La tasa global de genotipos 1-6 es del 45%, 13%, 22%, 13%, 1% y 2%, respectivamente, mientras que la proporción del genotipo 7 no está clara [28]. Aproximadamente 1,5 millones de personas mueren cada año debido a la hepatitis viral causada por el VHC, y la calidad de vida de los pacientes es limitada [28]. Existe un riesgo de entre el 1% y el 5% entre la población con hepatitis C crónica (HCC) de desarrollar enfermedades cirróticas, y entre el 1% y el 5% de estos pacientes podrían progresar a HCC con antecedentes de infección que duren más de 20 a 30 años [29]. . Existe un fuerte vínculo entre CHC y DM. La evidencia creciente indicó que la infección crónica por VHC puede provocar una serie de reacciones extrahepáticas, como alteraciones endocrinas, autoinmunidad anormal y turbulencia de trastornos metabólicos, induciendo hipobetalipoproteinemia, esteatosis, RI, intolerancia a la glucosa, enfermedad de la tiroides, disfunción gonadal e incluso tumores como crioglobulinemia mixta y LNH de células B [30]. Entre estas complicaciones, la DM y la RI son las manifestaciones generales relacionadas con el desarrollo de fibrosis y, de manera similar, el CHC con la infección por VHC, que afectan aún más la morbilidad y mortalidad de los pacientes [30-32].

3.2. Interacción entre la DM y las enfermedades inducidas por el VHC
3.2.1. Efecto de la DM en las enfermedades inducidas por el VHC

La DM acelera la progresión de la cirrosis hepática con infección por VHC y atenúa el efecto antiviral. La incidencia de todas las complicaciones de la cirrosis es mayor en los pacientes diabéticos con HCC, que incluyen hemorragia por várices esofágicas, ascitis, coma hepático, HCC, peritonitis bacteriana espontánea (PBE) e insuficiencia renal basada en el síndrome hepatorrenal similar a una enfermedad hepática grave (SHR). y mortalidad relacionada con la cirrosis [33]. Cuando coexisten DM, síndrome metabólico y EHGNA con infección por VHC, tiende más fácilmente a deteriorarse a fibrosis, cirrosis y CHC [34]. Un estudio ha informado que la diabetes es un factor de predicción independiente para la cirrosis (HR ajustado 1,9, IC del 95%: 1,05-3,43,

Entre los pacientes cirróticos relacionados con el VHC, en comparación con los pacientes no diabéticos, los pacientes con cirrosis diabética tenían encefalopatía hepática (EH) más grave (35% leve, 60% grave frente a 58% leve y 20% grave) () y también presentaban una enfermedad relativamente grave. enfermedades del hígado [36].Un estudio retrospectivo realizado en los EE. UU. Mostró que entre los pacientes con cirrosis compensatoria y diabetes, la EH y la insuficiencia renal aguda eran las complicaciones más comunes y tenían HR más altas para las manifestaciones clínicas descompensadas (líquido ascítico: HR 1,67, IC 95% 1,45-1,91 hemorragia por varices : HR 1,72, IC del 95% 1,58-1,87 e insuficiencia renal aguda: HR 1,54, IC del 95% 1,44-1,65) y desarrollar PBE y cáncer de hígado en comparación con los que solo tenían cirrosis [37] Un estudio prospectivo reclutó 250 cirrosis inducida por el VHC pacientes de compensación, y los resultados indican que los pacientes con DM se asocian con una mayor tasa de muerte total o trasplante hepático con una tasa de riesgo secundario (sHR) de 2,2 (95% CI: 1,04-4,6) y manifestaciones hepáticas descompensadas con sHR de 1,9 (95% CI: 1.05-3.3) () después de ajustes [38]. La DM entre los pacientes cirróticos con una puntuación de fibrosis de Ishak de 6 () demostró un riesgo significativamente elevado de CHC con un HR 3,28 (IC del 95%, 1,35–7,97

) en pacientes diabéticos con HCC redujo la aparición de HCC [40].

3.2.2. Efecto de las enfermedades inducidas por el VHC sobre la DM

La infección crónica por VHC desencadena una serie de manifestaciones extrahepáticas que incluyen discrasia o disbolismo endocrino, que pueden conducir a un aumento de la incidencia o tasas de muerte, afectando la progresión de la diabetes [41].

La cirrosis inducida por el VHC actúa como un riesgo independiente de aparición creciente de DM2 [42]. El riesgo de DM2 para los pacientes cirróticos por VHC es mayor que el de los pacientes sin cirrosis. Los sujetos cirróticos tienen 1,5 veces más probabilidades de desarrollar DM2 que los que no tienen cirrosis (

La frecuencia creciente de T2DM y glucosa en sangre en ayunas (FBG) está asociada con el grado de lesiones cirróticas hepáticas con infección por VHC. La infección por VHC es el principal predictor de DM2, junto con la categoría de fibrosis-4 (FIB4), la edad avanzada y un mayor IMC [32].

3.2.3. Efecto de la respuesta virológica sostenida (RVS) sobre la DM

La eliminación de la infección por VHC mejora el pronóstico de las enfermedades inducidas por el VHC, incluida la aparición de cáncer de hígado y una disminución de la mortalidad relacionada con el hígado [43]. La eficacia del tratamiento antiviral puede mejorar el sistema inmunológico de una persona [44].

En la actualidad, el tratamiento con antivirales de acción directa (AAD) mejora la FBG y la hemoglobina glucosilada (HbA1C) en pacientes diabéticos con HCC y disminuye la tasa de DM2 y el riesgo cardiovascular entre los pacientes con HCC [45]. Posterior al ajuste de covariables, la RVS podría ser un factor independiente para reducir el riesgo de DM en el futuro. Un estudio retrospectivo realizado sobre el tratamiento de pacientes con DM con un régimen de AAD mostró una menor tasa de aparición de DM en pacientes con RVS (231/3748 6,2%, IC del 95%: 0,65-0,96) [42].

En comparación con los que no reciben tratamiento con interferón o antivirales de acción directa (AAD), los pacientes con RVS tienen un riesgo reducido de complicaciones diabéticas, incluida la cardiopatía isquémica aguda (sHR: 0,36), etapa terminal de la ERC (sHR: 0,46), cerebral infarto (sHR: 0,34) y enfermedades de la retina (sHR: 0,24) [46].

3.2.4. Interacción entre el tratamiento antiviral y la RI

La infección crónica por el VHC y las enfermedades metabólicas inducidas por el VHC se influyen estrechamente entre sí, ya que los trastornos metabólicos que coexisten con la infección por el VHC aumentan el riesgo de CHC, convirtiéndose en fibrosis avanzada [47].

La eliminación del VHC puede cambiar la RI y mejorar la sensibilidad a la insulina, lo que dificulta los síntomas y las complicaciones inducidos por la RI [31]. Un estudio prospectivo de casos y controles incluyó a 68 sujetos fibróticos sostenidos (F3-F4) infectados por el genotipo 1 del VHC tratados con AAD y 65 sin tratamiento. La mayoría de los pacientes con RVS habían mejorado la RI y algunos alcanzaron niveles normales de RI. La mejora de la RI y la disminución de HOMA-IR se asociaron en gran medida con la depuración del VHC () sin embargo, los sujetos fibróticos todavía tenían RI [31].

3.3. Los mecanismos probables

La hiperglucemia y la hiperinsulinemia generan proteínas de la matriz y precursores adicionales relacionados con la fibrosis por las células estrelladas hepáticas (HSC), que posteriormente aceleran la progresión de la enfermedad cirrótica [48]. Además, existen una serie de actividades fisiológicas o patológicas en la DM, como la activación de las CMH, cambios inflamatorios, proceso apoptótico, formación de nuevos vasos sanguíneos y cambios capilares en el seno hepático, afectando así la progresión fibrótica y cirrótica [ 49]. El propio VHC también participa en el desarrollo de la diabetes. El VHC invade principalmente las células del hígado para generar sustancias para la regulación endocrina [50, 51]. Puede haber una correlación entre las proteínas del VHC y la cascada de señalización de la insulina [51]. Las citocinas proinflamatorias causadas por la diseminación del VHC, como la interleucina 6 (IL-6), también se refieren a la RI [52].

Las proteínas secretadas por el tejido adiposo, como la leptina y la adiponectina, ayudan en la regulación del glucometabolismo, el lipometabolismo y el metabolismo energético [30, 53]. Además, la adiponectina en particular podría mejorar la sensibilidad a la insulina. Secreción regulada al alza del factor de necrosis tumoralα (TNF-α), y el supresor potenciador de la señalización de citocinas 3 (SOCS3) [53] conducen a un aumento de la expresión de ROS y otras citocinas proinflamatorias, que afectan la señalización de la insulina y la disfunción celular [54].

Además, el VHC también causa dislipidemia. La inhibición reducida de la insulina sobre la producción de glucosa hepática (HGP) y la descomposición tisular acelerada dieron como resultado FFA potenciadores, lo que provocó además hiperglucemia e hipertrigliceridemia. Esta progresión participa en el desarrollo de DM y también en una notable morbimortalidad cardiovascular sistémica [55].

3.4. Manejo de DM en enfermedades relacionadas con el VHC

En la actualidad, los AAD son la primera opción para tratar el VHC. Un mejor control de la cirrosis inducida por el VHC puede minimizar eficazmente las consecuencias adversas de la DM y sus factores de riesgo relacionados con la DM, mejorando los resultados clínicos de la diabetes. Los AAD potentes y seguros contribuyen a una tasa de aclaramiento viral de más del 95% y, basándose en estos resultados, es posible que en el futuro se logre el aclaramiento del VHC [51]. Con la eliminación del VHC, no sólo se controla la replicación del VHC, sino también la remisión de la lesión hepática, los trastornos metabólicos y los trastornos inmunológicos [43, 44]. Además, el cáncer de hígado y la mortalidad relacionada con el hígado disminuyen [43]. Los indicadores disminuyen la tasa de DM2 y el riesgo cardiovascular, mejorando la sensibilidad a la insulina y β-función y disminución de FBG, péptido C, HOMA-IR y HbA1C [45, 51]. En todo el curso del tratamiento con AAD o durante el período de seguimiento de 12 semanas, el control de la glucosa en pacientes con DM2 mediante medicamentos orales no reduce la dosis de los medicamentos, pero hubo una disminución en el uso de insulina entre los que recibieron tratamiento con insulina [ 32].

4. La interrelación entre la DM y las enfermedades relacionadas con el virus de la hepatitis B (VHB)

4.1. Características epidemiológicas de las enfermedades relacionadas con el VHB

Como se mencionó anteriormente, la cirrosis es una causa muy común de mortalidad en todo el mundo. En contraste con las naciones occidentales e industrializadas, la mayoría de la población cirrótica que tiene VHB en los países asiáticos, especialmente en China, no tiene ALD ni NAFLD [7]. La fibrosis avanzada y el precursor de la cirrosis pueden ocurrir antes de la terapia antiviral en pacientes con hepatitis B crónica (HBC) [56]. En 2015, alrededor de 900.000 muertes fueron enfermedades infectadas por el VHB, incluidas 450.000 cirrosis y sus complicaciones, con una población detallada de 0,35 millones de CHC y 0,1 millones de VHB agudo [7]. Con la distribución de vacunas, la prevalencia de la enfermedad por VHB ha disminuido gradualmente [57]. Tanto el VHB crónico como la DM aumentan el riesgo de cirrosis. Un estudio chino sugirió que la diabetes es uno de los factores peligrosos del cáncer de hígado entre los pacientes con infección crónica por el VHB, junto con los factores de riesgo como el tabaquismo y el alto valor del VHB [58]. El VHB, la diabetes y la RI interactúan entre sí. La RI juega un papel vital en la DM y el síndrome metabólico. La infección por VHB podría afectar el metabolismo de los lípidos. Los estudios de Crescent han demostrado que la diabetes puede afectar la progresión de las enfermedades hepáticas [59].

4.2. Interacción entre DM y enfermedades relacionadas con el VHB
4.2.1. Efecto de la DM en las enfermedades inducidas por el VHB

La DM aumenta el riesgo de riesgo cirrótico, especialmente en los hombres [60]. La aparición de diabetes, así como la obesidad y el síndrome metabólico en asociación con la infección por VHB, no solo agrava la lesión hepática caracterizada por una elevación elevada de la alanina aminotransferasa, sino que también hace que la hepatopatía se desarrolle rápidamente, al igual que la generación y progresión de la cirrosis o incluso un tumor hepático [ 58, 61]. Un estudio prospectivo realizado en China sugirió que la DM y la hiperglucemia estaban relacionadas con riesgos elevados de cáncer de hígado y enfermedades hepáticas relacionadas con el VHB, incluso en pacientes con HBC con metabolismo normal de la glucosa en sangre. Junto con niveles elevados de glucosa plasmática por 1 mmol / L, el riesgo de cirrosis o CHC en la población diabética infectada por el VHB sería elevado (cocientes de riesgos ajustados 1,04 y 1,07, respectivamente) [61]. El efecto de la terapia hipoglucémica podría influir en los resultados de la cirrosis por VHB. Un estudio de cohorte realizado entre 1997 y 2009 en Taiwán en pacientes crónicos con VHB mostró que una respuesta deficiente a la insulina y / o sulfonilurea (

) ha pronosticado la aparición de complicaciones cancerosas o cirróticas () [62].

Para explorar los efectos de la DM2 en la cirrosis relacionada con el VHB con morbilidad y mortalidad, Hsiang et al. han revelado que el riesgo de cáncer de hígado estaba aumentado (

) entre los sujetos con DM con cirrosis relacionada con el VHB. La DM influye en los resultados clínicos de los pacientes cirróticos por VHB y actúa como predictor de enfermedades hepáticas graves como el CHC (HR 2,36, IC 95% 1,14-4,85,), complicaciones descompensadoras (HR 2,04, IC 95% 1,16-3,59,) y muerte frecuencia cardíaca o trasplante de hígado ortotópico (THO) [62]. La diabetes de nueva aparición actúa como un factor de predicción cirrótico independiente relacionado con el VHB en el análisis multivariado por regresión COX (HR: 2,01; IC del 95%: 1,39; 2,91) [60].

4.2.2. Efecto de las enfermedades relacionadas con el VHB sobre la DM

El grado de inflamación y fibrosis es relevante para el riesgo de DM. El riesgo de DM2 para las personas que desarrollaron cirrosis por VHB fue mayor que para las personas sin cirrosis (razón de posibilidades

IC del 95%: 1,43-2,13) ​​[63]. En el período de 1998 a 2003, un estudio de cohortes de casos de pacientes con VHB mostró una correlación positiva entre la diabetes y el grado fibrótico para el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) -negativo entre los sujetos griegos [64]. Otro estudio de cohorte francés incluyó sujetos crónicos con VHB entre 2008 y 2013, y los resultados del análisis de factores múltiples indicaron que la diabetes se consideraba un factor de riesgo de hepatopatía avanzada (aHR 1,40, IC del 95%: 1,32-1,48) [59].

El período de historia de la infección por HBC está asociado con la incidencia de DM. Shen y col. han encontrado una relación positiva entre la cirrosis y el riesgo de diabetes en pacientes con HBC con una historia larga (es decir, & gt5 años), cuadruplicando el riesgo de diabetes. El cambio de los niveles elevados de gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) por encima de 4 veces el límite superior de la normalidad (LSN) en lugar de ALT afectó el riesgo de diabetes después de ajustar por diversos factores variables [65]. Además, había niveles elevados de triglicéridos, FBG, HbA1c y secreciones de insulina, con colesterol unido a lipoproteínas de densidad (HDL) reducido entre los pacientes diabéticos [65].

Los factores como la agregación familiar de HBC, la aparición de cirrosis y el estado HBeAg positivo, así como un ADN del VHB más alto (por encima de 106 copias / ml) aliviaron el OR de la progresión de la DM2 mediante análisis de regresión logística, con valores de OR de 2,36 (IC del 95%: 1,18). -4,71), 1,66 (IC del 95%: 1,02-2,70), 1,81 (IC del 95%: 1,21-2,70) y 2,84 (IC del 95%: 1,73-4,66) [65].

4.2.3. Efecto del tratamiento antiviral sobre la DM

Junto con la DM, un IMC más alto, un FGF-21 más bajo () y una AFABP más alta, junto con los niveles de HOMA-IR () mostraron una correlación con una fibrosis / cirrosis más grave durante la terapia antiviral en personas infectadas con HBC y recibieron un riesgo 3.7 veces alto. de fibrosis y cirrosis más graves [66]. Mediante el tratamiento antiviral del VHB, podemos encontrar una nueva forma de regular el glucometabolismo y el metabolismo de los lípidos [67].

La vacunación es la medida más básica para prevenir la infección por VHB [57]. Obviamente, la incidencia de CHC disminuyó entre los niños de 6 a 19 años que se vacunaron contra el VHB que entre los que no se vacunaron en el período neonatal. Además, el proceso de vacunación no estándar se relacionó con la aparición de cáncer de hígado [68].

La reducción de las complicaciones de la cirrosis se puede lograr suprimiendo eficazmente la proliferación del virus mediante la aplicación a largo plazo de la terapia con análogos de nucleósidos. A través de modelos de emparejamiento por puntuación de propensión por edad, sexo, tratamiento hipolipemiante, presencia de dislipidemia comórbida y diabetes mellitus, en comparación con los pacientes tratados con ETV, los pacientes tratados con tenofovir disoproxil fumarato (TDF) se beneficiaron de una disminución del 20% de los lípidos lipoproteicos. componentes del perfil, incluida la aplicación reducida de lípidos, aparición de trastornos concomitantes del metabolismo de los lípidos de la diabetes mellitus. El TDF en pacientes se benefició de los componentes del perfil lipídico de lipoproteínas al disminuir los niveles en diferentes grados, incluido el colesterol total (CT) y el colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Estos efectos antivirales redujeron la gravedad del metabolismo de los lípidos, mejorando el pronóstico de la aterosclerosis y las ECV asociadas con los resultados de la DM [69].

4.3. Los mecanismos probables

La progresión de la inflamación y la fibrosis inducida por el VHB conduce a la glucemia y, a su vez, podría participar en la progresión de la DM, así como en la disfunción hepática, que por el contrario promueve la RI. Además, la replicación del VHB en diferentes órganos y tejidos está involucrada en el desarrollo de la diabetes. A diferencia del VHC, el VHB puede replicarse en otros órganos o tejidos como el páncreas y la bilis. Después de la replicación en el páncreas, el βEl VHB daña la función celular, lo que provoca además alteraciones en el metabolismo de la glucosa sérica [5]. La disminución de las masas de hepatocitos o la derivación portosistémica induce hiperinsulinemia y produce resistencia a la insulina a través de la expresión reducida del receptor de insulina. Y los aumentos adicionales en la necesidad de secreción de insulina pancreática eventualmente conducen a la diabetes [70].

El anabolismo y el catabolismo son las dos categorías principales del metabolismo celular intrahepático de la glucosa, que consisten en la vía gluconeogénica, la glucólisis aeróbica y la vía de las pentosas fosfato [67]. La mejora de la SG por hiperglucemia podría ser una preocupación asociada con la gravedad de la enfermedad hepática inducida por HBC [67]. Cualquier factor a nivel molecular que afecte la procesión metabólica anterior está asociado con la aparición de DM.

Como reguladora de la gluconeogénesis, la proteína HBV X (HBx) [71] juega un papel vital en la promoción de la gluconeogénesis. Obviamente, la regulación positiva del gen HBx para enzimas clave participa en la vía gluconeogénica, por ejemplo, fosfoenolpiruvato carboxiquinasa (PEPCK) junto con glucosa-6-fosfatasa (G6Pasa) [67, 72]. Mientras tanto, el aumento de la generación de glucosa se acompaña de una expresión elevada de HBx, que se cree que se ajusta mediante la vía de señalización del óxido nítrico (NO) / JNK [67]. La proteína pre-S2 inhibe la expresión del gen del receptor de insulina, induciendo IR después de elevar la secreción de receptores solubles del factor de necrosis tumoral, que ayudan a controlar y ajustar la progresión gluconeogénica [5]. Varios reguladores de la expresión del VHB están relacionados con el metabolismo de los lípidos y el glucometabolismo, como los receptores nucleares de los hepatocitos (HNF) y otros [73]. Los ácidos biliares se sintetizan principalmente a partir del colesterol en el hígado, afectando predominantemente la progresión de la digestión y la absorción de lípidos, junto con la activación del receptor farnesoide X (FXR) [67, 73]. Este proceso forma virtualmente un vínculo de conexión entre la infección por VHB y el síndrome metabólico. Algunas adipocinas relacionadas con la esteatosis hepática se asocian con fibrosis / cirrosis por VHB, incluida la proteína de unión a ácidos grasos de los adipocitos (AFABP), que genera no solo adipocitos y macrófagos, sino también células de Kupffer [66].

4.4. Manejo de enfermedades relacionadas con la DM y el VHB

Con la distribución de vacunas, la prevalencia de la enfermedad por VHB ha disminuido gradualmente [74]. Además del tratamiento antivírico, la vacunación contra el VHB mejoró las enfermedades hepáticas y el CHC [60], y la inmunización se ha vuelto más exitosa, reduciendo fácilmente la incidencia de diabetes [5]. En comparación con los individuos sanos, la tasa de progresión de la DM entre los portadores de HBsAg es casi el triple (32,9%) en comparación con aquellos con HBsAg negativo [75]. Como los diabéticos son más susceptibles a la infección por VHB, los adultos de 19 a 59 años sin vacunación deben ser vacunados contra la hepatitis B para evitar la infección por VHB y un mayor deterioro de la DM relacionado con el VHB [76].

La inhibición de la replicación del virus y la conversión serológica de HBeAg a través de una terapia antiviral eficaz reduce la aparición de DM y reduce el control de las complicaciones graves asociadas con la diabetes al mejorar el estado de la cirrosis. Además de la supresión de la replicación viral, el tratamiento antiviral oral beneficia la eliminación de la actividad necroinflamatoria inducida por la infección crónica por VHB, reduce la transmisión vertical de la madre al bebé, detiene o retrasa la progresión de la fibrosis / cirrosis inducida por HBC y reduce la aparición de CHC. mejorando aún más las condiciones de vida y la calidad de vida de los pacientes [57].

5. Conclusión

Durante las últimas décadas, ha aumentado el número de pacientes con diabetes en todo el mundo. Para 2030, la tasa global de morbilidad de los pacientes adultos con diabetes podría aumentar del 6,4% al 7,7% [77]. La DM y sus complicaciones asociadas reducen la calidad de vida de los pacientes, acortan la esperanza de vida, aumentan la mortalidad y agravan la carga económica [78]. El hígado se considera el órgano principal para mantener el metabolismo de la glucosa [9, 70].

La DM influye en la evolución clínica de los pacientes cirróticos. La cirrosis y la diabetes interactúan y se deterioran mutuamente. Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de complicaciones descompensadas de la cirrosis y las enfermedades hepáticas, que influyen en su tasa de mortalidad [6, 62]. Mientras tanto, la disfunción hepática aumenta la aparición de DM y complicaciones diabéticas, lo que a la inversa influye en el pronóstico de la DM.

El manejo de la DM incluye la aplicación de agentes hipoglucemiantes orales e insulina y la mejora de la terapia del estilo de vida, como ejercicio físico adecuado, sueño suficiente y dejar de fumar. Estos cambios podrían mejorar la DM y reducir el riesgo de complicaciones de la DM [2]. Cada vez hay más evidencias que sugieren que el control de la cirrosis hepática, independientemente de la patogenia, mediante tratamientos antivirales para enfermedades hepáticas virtuales reduce la gravedad de las complicaciones asociadas con la diabetes. Dada la relación entre la DM y las enfermedades hepáticas, el manejo adecuado de la diabetes y las complicaciones relacionadas con la DM es de suma importancia.

Divulgar

Los patrocinadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, la decisión de publicar o la preparación del documento.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no existen intereses en competencia con respecto a la publicación de este artículo.

Contribuciones de los autores

Yingying Zhao es un importante contribuyente a la revisión.

Expresiones de gratitud

Este estudio fue apoyado en parte por subvenciones del Proyecto Principal Nacional de Ciencia y Tecnología de China (bajo la Beca 2018ZX10302206-003-00), la Fundación Médica Wu Jieping (LDWJPMF-103-17001), la Autoridad de Hospitales de Beijing Desarrollo de Medicina Clínica de Especial Financiamiento de apoyo (XMLX201837) y el Centro de Desarrollo Coordinado de Medicina Digestiva de la Autoridad de Hospitales de Beijing (XXT26).

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Derechos de autor

Copyright & # x00A9 2019 Yingying Zhao et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la licencia de atribución de Creative Commons, que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que el trabajo original se cite correctamente.


Las amputaciones diabéticas pueden estar aumentando en los Estados Unidos

El informe en Diabetes Care, la revista oficial de la Asociación Estadounidense de Diabetes, se produce después de informes sobre el aumento de las tasas de diabetes y obesidad entre los adultos jóvenes y el aumento de los costos de la insulina, lo que puede significar que la diabetes no está siendo tratada de manera efectiva.

Las amputaciones de miembros inferiores pueden estar aumentando en los Estados Unidos después de décadas de declive, según datos publicados en Cuidado de la diabetes, la revista oficial de la Asociación Estadounidense de Diabetes.

El estudio, que evaluó las tasas de hospitalización por amputación no traumática de extremidades inferiores en los años 2000 a 2015 utilizando datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, evaluó estimaciones para poblaciones con y sin diabetes.

El nivel de azúcar en sangre mal controlado que se produce en la diabetes puede limitar el flujo sanguíneo a la parte inferior de las piernas y los dedos de los pies, provocando daños en los nervios que las personas con la enfermedad pueden no sentir hasta que ya se hayan desarrollado los problemas. Las personas con diabetes avanzada pueden desarrollar heridas o llagas que no se curan y eventualmente resultan en la pérdida del dedo del pie dañado o de la parte del pie o la pierna.

El cardiólogo Foluso A. Fakorede, MD, que ejerce en el delta del Mississippi, escribió recientemente sobre los peligros de la enfermedad arterial periférica no tratada y el riesgo de amputación de The American Journal of Managed Care ® .

“Cada año ocurren aproximadamente 200.000 amputaciones no traumáticas. Los afroamericanos tienen 4 veces más probabilidades de sufrir una amputación relacionada con la diabetes que los blancos. En los Estados Unidos, cada 17 segundos a alguien se le diagnostica diabetes, y todos los días 230 estadounidenses con diabetes sufrirán una amputación ”, escribió Fakorede. “En todo el mundo, se estima que cada 30 segundos se amputa una pierna. Y el 85% de estas amputaciones fueron el resultado de una úlcera del pie diabético ".

Después de años de declive, la tasa de amputaciones aumentó en un 50% entre 2009 y 2015 a 4.6 por cada 1000 adultos, encontraron los autores. Señalaron que el aumento fue especialmente pronunciado entre los adultos jóvenes (de 18 a 44 años) y los de mediana edad (de 45 a 64 años). Es más probable que estos grupos no tengan seguro médico que las personas de 65 años o más que califican para Medicare.

El informe coincide con informes de que los datos de las afirmaciones muestran que a más jóvenes se les está diagnosticando diabetes y obesidad, así como a los esfuerzos de los grupos de defensa y el Congreso para abordar los crecientes costos de la insulina durante la última década. Tanto los médicos como los pacientes dicen que los pacientes están racionando la insulina y se saltan dosis, lo que pone en riesgo su salud a largo plazo, y la Asociación Estadounidense de Diabetes ha hecho que abordar los costos de la insulina sea una prioridad.

Los investigadores encontraron que por cada 1000 adultos con diabetes menores de 45 años, el número de amputaciones cayó de 2,9 a 2,1 entre 2000 y 2009, y luego se disparó a 4,2 en 2015.

Esta semana, el comisionado de la FDA, Scott Gottlieb, MD, advirtió que la insulina se reclasificaría de fármaco a biológico para aumentar la competencia y reducir los precios.


Discusión

Principales hallazgos

En esta revisión sistemática de estudios poblacionales sobre la incidencia de diabetes, mostramos evidencia de que la incidencia de diabetes diagnosticada aumentó en la mayoría de las poblaciones desde la década de 1960 hasta principios de la de 2000, después de lo cual surgió un patrón de tendencias niveladoras en un 30% y tendencias decrecientes en un 36%. de las poblaciones informadas. Aunque la falta de datos para las poblaciones no europidas deja poco claras las tendencias mundiales en la incidencia, estos hallazgos sugieren que las tendencias en la epidemia de diabetes en algunos países de ingresos altos han tomado una dirección más alentadora en comparación con décadas anteriores. Es importante señalar que estos resultados se aplican predominantemente a la diabetes tipo 2, ya que aunque muchos estudios no definieron con precisión el tipo de diabetes, la incidencia de diabetes tipo 2 en adultos es un orden de magnitud mayor que la de la diabetes tipo 1.

Los países que mostraron tendencias estables o decrecientes en el último período de tiempo fueron de Europa y el este de Asia, sin agrupaciones obvias ni puntos en común. Para los países que muestran tendencias de diabetes decrecientes o estables, si los datos de prevalencia se usaran para comprender la epidemia de diabetes en ese país, se obtendría un mensaje diferente. Por ejemplo, los datos nacionales de Corea mostraron que la prevalencia de diabetes aumentó de 2000 a 2010.59 De manera similar, en Suecia, la prevalencia de diabetes tratada farmacológicamente aumentó moderadamente de 2006 a 2014.43 En los EE. UU., La prevalencia de diabetes alcanzó una meseta cuando la incidencia comenzó a disminuir . Sin embargo, carecíamos de datos de incidencia de muchas áreas del mundo donde se han informado los aumentos más constantes y sustanciales en la prevalencia, incluidas las islas del Pacífico, Oriente Medio y el sur de Asia. Es posible que aún se estén produciendo grandes aumentos en la incidencia en estas áreas. La falta de datos de incidencia en gran parte del mundo, combinada con la observación común de discordancia entre las tasas de incidencia y prevalencia cuando existen tales datos, subrayan la importancia de utilizar los datos de incidencia para comprender la dirección de la epidemia de diabetes.

La incidencia podría estar comenzando a caer por varias razones. En primer lugar, es posible que estemos comenzando a beneficiarnos de las actividades de prevención de la diabetes tipo 2, incluida una mayor conciencia, educación y modificación de los factores de riesgo. Estas actividades han involucrado tanto la prevención dirigida entre personas de alto riesgo, similar a la realizada en el estudio de Prevención de la Diabetes60 y el Programa de Prevención de la Diabetes6162 en muchos países, 63 como intervenciones menos intensivas con un alcance más amplio, como el asesoramiento telefónico en la comunidad en general.646567 En segundo lugar, la salud También se han implementado programas de concientización y educación en escuelas y lugares de trabajo, y se han producido muchos cambios en el entorno físico, como la introducción de pistas para bicicletas y parques de ejercicios.68 En tercer lugar, tendencias favorables en factores de riesgo seleccionados de diabetes tipo 2 en algunos países proporcionan evidencia indirecta de cambios positivos para reducir la incidencia de diabetes. Por último, en los EE. UU., Existe cierta evidencia en los últimos años de dietas mejoradas y comportamientos relacionados, que incluyen reducciones en la ingesta de bebidas azucaradas69 y grasas, 70 pequeñas disminuciones en la ingesta total de energía y disminuciones en algunas compras de alimentos.871

Se ha producido una reducción similar en el consumo de bebidas azucaradas en Noruega72 y Australia73 y la ingesta de comida rápida ha disminuido en Corea.74 Algunos de estos cambios podrían estar relacionados con una caída en la incidencia de diabetes. Algunos lugares como Escocia75 también han tenido una meseta en la prevalencia de la obesidad, pero esto no es universal. En los EE. UU., A pesar de que estudios anteriores sugirieron que la tasa de aumento de la obesidad podría estar disminuyendo, 7677 datos más recientes muestran un pequeño aumento7879. cambio de comportamiento suficiente para tener un efecto en la incidencia de la diabetes, otros datos, como el continuo aumento de la prevalencia de la obesidad en los EE. UU. 79, arrojan algunas dudas sobre las explicaciones que sustentan nuestros hallazgos sobre las tendencias de la incidencia de la diabetes.

Otros factores también pueden haber influido en la incidencia de diabetes notificada. Solo el 11% (n = 5) de los estudios informados aquí se seleccionaron para detectar diabetes no diagnosticada y, por lo tanto, las tendencias podrían haber sido influenciadas por cambios seculares en la conducta diagnóstica. En 1997, el umbral de glucosa plasmática en ayunas para el diagnóstico de diabetes se redujo de 7,8 a 7,0 mmol / L, lo que podría incrementar el diagnóstico de nuevos casos de diabetes tipo 2. En 2009-10, se introdujo la HbA1c como una forma alternativa de diagnosticar la diabetes.80 La evidencia de algunos estudios sugiere que el umbral de diagnóstico de HbA1c detecta menos personas con diabetes que los umbrales de glucosa en sangre plasmática en ayunas, 8081 potencialmente conduciendo a una reducción de estimaciones de incidencia. Sin embargo, a través de múltiples estudios, las estimaciones de prevalencia basadas en la glucosa plasmática en ayunas solamente versus las definiciones de HbA1c son similares.82 Además, debido a que la HbA1c se puede medir en el estado sin ayuno (a diferencia de la glucosa en sangre en ayunas o la prueba de tolerancia a la glucosa oral), el número de las personas que realmente se someten a pruebas de diagnóstico podrían tener un nivel más alto de HbA1c. Nichols y colaboradores56 informaron que entre siete millones de adultos estadounidenses asegurados, a pesar de un cambio hacia la HbA1c como prueba de diagnóstico en 2010, la incidencia de diabetes no cambió entre 2010 y 2011.

Otra posible explicación de la disminución o estabilidad de la incidencia de diabetes después de mediados de la década de 2000 es una reducción en el grupo de diabetes no diagnosticada83 a través de la intensificación de las actividades de diagnóstico y detección8384 y el cambio de criterios de diagnóstico durante la década anterior.80 Los datos de Read y sus colegas proporcionan alguna evidencia para apoyar esta noción.41

Entre los estudios incluidos, dos estudios examinaron específicamente los patrones de detección clínica en paralelo con las tendencias de incidencia. Estos estudios informaron que la proporción de la población sometida a pruebas de detección de diabetes aumentó con el tiempo y la incidencia de diabetes se mantuvo estable56 o disminuyó34. y mostró que tanto la prueba de glucosa como la prueba de HbA1c aumentaron con el tiempo. Un tercer estudio, en Corea, 36 también señaló que la incidencia de diabetes disminuyó en el contexto de un aumento en la aceptación del programa nacional de detección de la salud. A pesar de la introducción de HbA1c para el diagnóstico de diabetes por parte de la Organización Mundial de la Salud, esta práctica no se ha adoptado en todas partes. Por ejemplo, ni Escocia ni Hong Kong han introducido el uso de HbA1c para la detección o el diagnóstico de diabetes, y los estudios en estas áreas mostraron una nivelación de las tendencias de incidencia de diabetes y tendencias decrecientes, respectivamente.

Nuestros hallazgos parecen contrastar con los datos que muestran un aumento de la prevalencia mundial de la diabetes.13 Sin embargo, el aumento de la prevalencia podría verse influido por una mejor supervivencia de las personas con diabetes, ya que esto aumenta el tiempo que cada individuo permanece dentro de la población diabética. Como se muestra en varios estudios de esta revisión, 2341 la mortalidad por diabetes y la incidencia de diabetes podrían estar disminuyendo, pero mientras la mortalidad sea menor que la incidencia, la prevalencia aumentará. Por lo tanto, argumentamos que la prevalencia por sí sola es una medida insuficiente para rastrear la epidemia de diabetes y otras enfermedades no transmisibles.

Fortalezas y debilidades de este estudio

Una fortaleza clave de este trabajo fue el enfoque sistemático y la metodología sólida para describir las tendencias en la incidencia de diabetes diagnosticada. También presentamos las tendencias informadas asignadas a períodos de tiempo aproximados, así como también realizamos nuestra propia regresión dentro de períodos de tiempo exactos. También deben tenerse en cuenta las siguientes limitaciones. En primer lugar, no se realizó una búsqueda formal en la literatura gris, porque una búsqueda preliminar en la literatura gris reveló solo estudios de baja calidad, con detalles metodológicos inadecuados para brindar confianza en cualquier tendencia de incidencia observada y, por lo tanto, la revisión podría estar sujeta a sesgo de publicación. En segundo lugar, no pudimos obtener datos específicos por edad o sexo de todas las poblaciones. En tercer lugar, no fue posible ajustar los diferentes métodos de diagnóstico de la diabetes o determinar las tendencias mediante diferentes definiciones de diabetes. En cuarto lugar, la mayoría de las fuentes de datos informaron solo sobre la diabetes diagnosticada clínicamente y, por lo tanto, estaban sujetas a la influencia del comportamiento de diagnóstico y las prácticas de codificación. En quinto lugar, el tipo de estudio cambió con el tiempo, y los grandes conjuntos de datos administrativos se volvieron más comunes y los estudios de cohortes se volvieron menos comunes con el tiempo. Sin embargo, el tamaño y la ausencia de sesgo de los voluntarios en los conjuntos de datos administrativos probablemente los haga menos sesgados. Finalmente, los datos fueron limitados en países de ingresos bajos y medianos.

Conclusiones y preguntas sin respuesta

Esta revisión sistemática muestra que en la mayoría de los países de los que se dispone de datos, la incidencia de diabetes diagnosticada aumentó desde la década de 1990 hasta mediados de la de 2000, pero se ha mantenido estable o ha disminuido desde entonces. Las estrategias preventivas y las campañas de educación y concienciación sobre salud pública podrían haber contribuido a esta tendencia reciente. Los datos son limitados en países de ingresos bajos y medianos donde las tendencias en la incidencia de diabetes pueden ser diferentes. La mejora de la recopilación, disponibilidad y análisis de los datos de incidencia será importante para monitorear eficazmente la epidemia y orientar los esfuerzos de prevención hacia el futuro.

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

El seguimiento de la epidemia de diabetes se ha centrado principalmente en informar sobre la prevalencia de la diabetes, que sigue aumentando; sin embargo, el aumento de la prevalencia se debe en parte a la mejora del tratamiento médico y la disminución de la mortalidad.

Los estudios sobre la incidencia de diabetes son escasos, pero entre los que existen, algunos informan una caída o estabilización de la incidencia de diabetes.

Se desconoce si la proporción de estudios que informaron una disminución de la incidencia ha cambiado con el tiempo.

Lo que agrega este estudio

Esta revisión sistemática de datos publicados que informan sobre las tendencias de la incidencia de diabetes a lo largo del tiempo muestra que en la mayoría de los países con datos disponibles, la incidencia de diabetes (principalmente diabetes diagnosticada) aumentó desde la década de 1990 hasta mediados de la década de 2000 y se ha mantenido estable o disminuyendo desde

Las estrategias preventivas y las campañas de educación y concienciación sobre salud pública podrían haber contribuido a este aplanamiento de las tasas, lo que sugiere que los esfuerzos mundiales para frenar la epidemia de diabetes durante la última década podrían haber sido efectivos

Los datos publicados fueron muy limitados en los países de ingresos bajos y medianos, donde las tendencias en la incidencia de diabetes podrían ser diferentes


¿Cuándo comenzó el aumento?

Indudablemente, se produjo un fuerte aumento en la incidencia de diabetes infantil en muchas poblaciones durante la última parte del siglo. La extrapolación hacia atrás de estas tendencias a menudo implica una incidencia cero a principios de siglo, lo que claramente no fue el caso. Por tanto, debemos buscar una inflexión ascendente. El único intento anterior de rastrear la incidencia de diabetes tipo 1 a lo largo de un siglo fue realizado por Krolewski et al.(32), quien concluyó que a mediados de siglo se había producido un fuerte aumento en la incidencia de diabetes insulinodependiente en los EE. UU. En Europa, la mejor evidencia proviene una vez más de Noruega. La encuesta de Oslo de 1925-1954 se extendió posteriormente a 1964, y se identificaron 3.368 pacientes adicionales. Se rastreó el 97% de los registros. Después de la exclusión de los no residentes y de los pacientes diagnosticados fuera de la ciudad, este número se redujo a 2.859. 140 tenían menos de 20 años en el momento del diagnóstico, y entre el 90 y el 95% de ellos comenzaron inmediatamente con insulina. La incidencia aumentó de un valor inicial estable de 4,1 casos / 100.000 / año a un nuevo nivel de 8,4 / 100.000 / año durante el período 1955-1964 (33). Este estudio fue revisado más tarde por Joner y Søvik (34) a la luz de su encuesta nacional de incidencia de 1973 a 1977, y se consideró suficientemente confiable para apoyar su propia conclusión de que se había producido un cambio secular en la incidencia durante el período intermedio. Los estudios secuenciales han demostrado que la incidencia de diabetes infantil en Noruega aumentó hasta la última década del siglo (34-36), dando una curva de incidencia en forma de S durante los 75 años para los que se dispone de información (Fig. 2).

Los estudios de reclutas apoyan el concepto de un repunte de la incidencia a mediados del siglo pasado. El primer estudio nacional de reclutas se realizó en Dinamarca, país en el que, desde 1849, todos los hombres deben comparecer ante una junta de reclutas a partir de los 18 años. La diabetes certificada por un médico excluye automáticamente el servicio militar, y el estudio no solo rastreó los registros médicos de casi todos los casos así registrados para verificar el tratamiento con insulina, sino que también peinó los certificados de defunción de las personas que habían fallecido antes de alcanzar esa edad. Las sucesivas cohortes de nacimientos masculinos durante el período 1949-1964 contenían 638,718 individuos, de los cuales 1,652 parecían tener diabetes típica insulinodependiente a la edad de 18 años, mientras que otros 30 habían muerto con diabetes antes de esa edad. La tasa acumulada de desarrollo de diabetes tipo 1 a la edad de 20 años fue de 2,37 / 1000 para las primeras ocho cohortes de nacimiento y 2,90 / 1000 para las últimas ocho. El análisis de regresión demostró que la incidencia de diabetes se duplicó durante un período de 30 años desde la década de 1950, aparentemente alcanzando una meseta a finales de la década de 1970 (37). Por lo tanto, Dinamarca, al igual que Noruega, mostró una inflexión ascendente en la incidencia a mediados de siglo y una curva de incidencia en forma de S durante sus últimas décadas.

Otros tres estudios de reclutas merecen mención. Los varones de Cerdeña deben someterse a un examen médico antes del servicio militar a la edad de 20 años, por lo que se ha registrado la prevalencia de diabetes a esa edad en las sucesivas cohortes de nacimiento que se remontan a 1936. La diabetes era muy rara en los varones nacidos antes de 1945, pero ha aumentado de manera más o menos lineal desde la década de 1960 (38), aunque hay indicios más recientes de una meseta (2). Un estudio de reclutas en Suiza examinó archivos de 514,747 hombres de cohortes de años de nacimiento que cubrían cuatro períodos entre 1948 y 1972. El número de hombres con diabetes insulinodependiente a la edad de 19 años aumentó en un 62% durante este intervalo (39). Un estudio similar en los Países Bajos informó un aumento promedio del 4.4% en el riesgo de diabetes tipo 1 por cada cohorte anual de reclutas de 18 años durante el período 1960-1970 (40).

Desde 1965, el tratamiento farmacológico para la diabetes es gratuito en Finlandia, siempre que un médico presente un certificado. Esto ha significado casi un 100% de verificación. El análisis retrospectivo del período 1965-1984 mostró una tendencia predominantemente lineal, equivalente a un aumento interanual del 2,4% (41). Actualmente, Finlandia parece diferir de otros países escandinavos y Cerdeña en mostrar un aumento lineal continuo en la incidencia (2).

En el Reino Unido, la diabetes infantil se consideraba tan poco común y exigente que aproximadamente el 10% de los niños fueron admitidos en albergues residenciales en la década de 1940. Una encuesta de 1949 a médicos escolares identificó 183 casos de diabetes, lo que implica que 1 niño de cada 4300 menores de 15 años estaba afectado, aunque sin duda esto fue una subestimación (42). Tres estudios nacionales de cohortes de nacimiento iniciados en 1946, 1958 y 1970 proporcionan información más confiable. En la primera cohorte, sólo 1 niño de cada 5.362 desarrolló diabetes a los 11 años, en comparación con 10 / 15.500 a los 11 años en 1958 y 18 / 13.823 a los 10 años en 1970. La prevalencia correspondiente aumentó linealmente de 0,1 a 0,6 a 1.3 / 1,000, respectivamente (PAG & lt 0.05) (Figura 3). Aunque pequeños, estos estudios prospectivos son de interés porque todas las muertes menores de 11 años se analizaron con especial cuidado y ninguna se atribuyó a la diabetes (43,44).

Los mejores datos de EE. UU. Para este período provienen del estudio del condado de Erie. Este fue creado en 1962 para examinar la incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas de la niñez, e implicó la identificación de cada niño afectado mediante el examen retrospectivo de todas las notas de casos de hospitales que prestan servicios a una población de aproximadamente 1 millón durante el período 1946-1961. Se estimó que la diabetes afecta a 1 / 1,666 niños blancos menores de 16 años, con un total de 352 casos nuevos durante el período y cinco muertes. La incidencia aumentó de 6,6 / 100.000 / año en 1950-1952 a 7,4 en 1953-1955, 10,6 en 1956-1958 y 11,3 en 1959-1961 (45). Un análisis posterior que vincula los datos del condado de Erie con una encuesta escolar en Michigan postuló una incidencia creciente de diabetes en los EE. UU. (46). Existen algunas dudas en cuanto a la calidad de la verificación en estos estudios, pero faltan estudios poblacionales con el poder estadístico adecuado para el período. Por ejemplo, se realizó un estudio en Rochester para el período 1945-1969, pero la ciudad tenía solo 26.500 habitantes al comienzo de esta encuesta (47). El primer registro de diabetes se estableció en el condado de Allegheny a partir de 1965, con tasas de incidencia notificadas que oscilan entre 10,1 y 16,0 / 100.000 / año según el sexo y el origen étnico. Aunque no se informó ningún cambio en la incidencia durante el período 1965-1976, el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño para el análisis de tendencias temporales, especialmente cuando se realizó un análisis de subgrupos (48).

Por lo tanto, este análisis apoya a Krolewski al sugerir que la incidencia de diabetes infantil fue relativamente baja y estable hasta mediados de siglo, y mostró un repunte desde la década de 1950 en adelante (32). Esto parece haberse desarrollado casi al mismo tiempo en entornos que van desde el norte de Europa hasta los EE. UU. Y Cerdeña.


Resumen

La diabetes tipo 2 ya no puede considerarse una enfermedad de las naciones ricas porque más del 60% de la población mundial con diabetes proviene de países en desarrollo. China es un epicentro importante de la epidemia de diabetes. El aumento de la prevalencia de la diabetes tipo 2 está relacionado con cambios en el estilo de vida, el aumento de la prevalencia de la obesidad y factores genéticos. A pesar de los grandes avances en los estudios genéticos, la utilidad clínica de la información genética en la predicción, identificación temprana y prevención de la diabetes tipo 2 permanece en su etapa preliminar. La farmacogenómica es un campo emergente que explora el papel de las variantes genéticas heredadas y adquiridas en la respuesta y eficacia de los fármacos y, por tanto, puede contribuir a la selección de fármacos antidiabéticos. Dado que los loci identificados hasta ahora explican solo una pequeña cantidad de la heredabilidad estimada de la diabetes tipo 2, se deben realizar estudios intensivos para identificar más a fondo las variantes causales de la diabetes tipo 2, las modificaciones epigenéticas, las interacciones gen-gen y las interacciones gen-ambiente, y para traducir los nuevos hallazgos a la clínica. aplicaciones.